급성 충수돌기염으로 충수절제술을 받은 뒤 며칠이 지나도 열이 계속 나거나 복통이 다시 심해지고 염증수치가 떨어지지 않으면 수술 후 복강 내 농양이나 국소적인 감염을 의심하게 됩니다. 이때 단순히 항생제를 조금 더 사용하면서 기다릴지, 초음파를 시행할지, 아니면 바로 복부 CT를 촬영할지를 판단하는 것이 중요한데 환자의 연령과 체형, 수술 방법, 수술 당시 천공 여부, 현재 혈역학적 상태와 증상 양상에 따라 접근이 달라질 수 있습니다. 특히 성인의 경우 복강 내 농양이 의심되면 CT가 일반적으로 가장 유용한 초기 영상검사로 권고되고 있으며, 정맥 조영제를 사용하면 농양의 벽과 주변 염증 변화를 더 잘 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다. 반면 소아에서는 방사선 노출을 줄이기 위해 초음파를 먼저 고려할 수 있고, 초음파가 명확하지 않은데 임상적 의심이 계속되면 CT나 MRI를 추가하는 방식이 사용될 수 있습니다. 충수절제술 후 복강 내 농양을 의심할 때 중요한 것은 영상검사를 무조건 반복하는 것이 아니라 임상 경과와 염증 소견을 함께 평가한 뒤 성인에서는 CT를 중심으로, 소아에서는 초음파를 우선 고려해 필요한 영상을 선택하는 것입니다.
오늘 제가 준비한 포스팅에서는 충수돌기염 수술 후 복강 내 농양을 의심하게 만드는 임상 신호부터 시작해 초음파와 CT가 각각 어떤 장점과 한계를 가지는지, 성인과 소아에서 검사 선택이 왜 달라질 수 있는지, CT에서 농양을 어떻게 확인하는지, 단순한 수술 후 액체 저류와 조직화된 농양을 어떻게 구분해서 생각하는지, 그리고 영상 결과가 항생제나 경피적 배액, 추가 수술 같은 다음 치료와 어떻게 연결되는지까지 실제 외과와 영상의학과 협진 상황을 생각하며 정리해보겠습니다. 특히 수술 직후 보이는 작은 액체 저류나 염증 변화가 모두 농양은 아니기 때문에 시간 경과와 임상 증상을 함께 보면서 판단해야 합니다. 반대로 환자가 점점 악화되고 있다면 영상검사를 미루면서 단순 회복 과정이라고 생각해서도 안 됩니다.
충수돌기염 수술 후 복강 내 농양을 언제 의심해야 할까
충수절제술 이후 발열이나 복통이 있다고 해서 모두 복강 내 농양을 의미하는 것은 아닙니다. 수술 직후에는 수술 자체에 따른 염증반응이나 통증, 일시적인 장운동 저하, 소량의 액체 저류가 나타날 수 있기 때문입니다. 따라서 농양을 의심할 때는 단일 증상보다 시간 경과와 여러 임상 정보를 함께 보는 것이 중요합니다. 예를 들어 수술 후 처음에는 호전되는 듯하다가 다시 발열이 발생하고 복통이 증가하거나, 염증수치가 예상대로 감소하지 않고 지속적으로 높게 유지되거나 다시 상승하는 경우에는 감염성 합병증을 고려할 필요가 있습니다. 특히 수술 당시 천공성 충수염이나 복막염이 있었던 환자는 단순 충수염보다 복강 내 감염 합병증 위험을 더 높게 평가할 수 있습니다.
환자가 열이 난다고 해서 바로 CT를 찍는 것보다 복부진찰과 활력징후, 백혈구와 C반응단백 등의 염증지표, 수술 당시 소견, 항생제 사용 여부를 함께 확인하는 것이 좋습니다. 복통이 특정 부위에 집중되는지, 복부팽만이 있는지, 장운동이 회복되고 있는지, 배액관이 있다면 배액의 양과 색깔이 어떤지까지 확인하면 영상검사의 필요성을 판단하는 데 도움이 됩니다. 특히 배액관을 통해 지속적으로 탁한 액체나 악취가 나는 배액이 나온다면 국소적인 감염 가능성을 높게 볼 수 있습니다.
반대로 환자가 안정적이고 통증이 점차 감소하며 발열도 호전되고 염증수치가 정상화되는 방향이라면 수술 후 자연스러운 회복 과정일 가능성도 있습니다. 영상검사는 정확한 진단에 도움이 되지만 불필요한 반복 촬영은 방사선과 조영제 노출을 증가시킬 수 있기 때문에 임상적인 필요성을 먼저 판단하는 것이 좋습니다. 특히 수술 직후 영상에서는 정상적인 수술 후 변화와 병적 변화가 서로 겹쳐 보일 수 있어 너무 이른 시점의 영상을 과도하게 해석하지 않는 것도 중요합니다.
다만 환자가 혈압 저하, 빈맥, 의식 변화, 지속적인 복부 압통과 같은 전신적인 악화 소견을 보인다면 단순히 외래 추적이나 선택적 영상검사를 기다리는 상황으로 접근해서는 안 됩니다. 복강 내 농양뿐 아니라 지속적인 복막염, 장 손상, 문합부 또는 장관 누출 등 다른 수술 후 합병증 가능성도 함께 고려해야 하므로 즉각적인 외과적 평가가 우선될 수 있습니다.
수술 후 발열과 복통만으로 농양을 확진할 수는 없으며, 증상의 방향성과 염증수치, 수술 당시 천공 여부, 복부진찰을 함께 평가해 영상검사 필요성을 결정하는 것이 중요합니다.
수술 당시 천공성 충수염이었다면 더 주의해야 하는 이유
천공된 충수돌기염이나 복막염이 동반된 경우에는 복강 내 세균과 오염된 내용물이 넓게 퍼질 가능성이 있었기 때문에 수술 후 감염 합병증을 더 주의해서 관찰해야 합니다. 이런 환자는 수술이 성공적으로 끝났더라도 이후 며칠 동안 발열이나 염증수치 변화가 어떻게 진행되는지 면밀하게 보는 것이 중요합니다. 물론 천공이 있었다고 해서 반드시 농양이 생기는 것은 아니며, 항생제 치료와 수술 후 경과가 순조롭게 진행되는 환자도 많습니다.
따라서 천공 여부는 “CT를 무조건 찍어야 한다”는 기준이라기보다 농양 가능성을 평가할 때 중요한 위험정보로 이해하는 것이 좋습니다. 천공성 충수염 환자에서 회복이 예상보다 느리거나 발열이 지속되고 복통이 다시 심해진다면 영상검사의 문턱을 낮춰 추가 평가를 고려할 수 있습니다.
성인 수술 후 복강 내 농양이 의심되면 CT를 우선 고려하는 이유
현재 성인에서 급성 복강 내 농양이 의심되는 경우에는 복부 CT가 일반적으로 우선 고려되는 영상검사입니다. 2024년 감염성 복강내 감염 영상진료지침에서는 비임신 성인과 청소년에서 의심되는 복강 내 농양의 초기 영상으로 복부 CT를 제안하고 있으며, 정맥 조영제를 사용하면 농양벽의 조영증강을 확인하는 데 도움이 될 수 있다고 설명합니다. CT가 선호되는 이유는 복강 전체를 넓게 볼 수 있고, 수술 후 드레싱이나 장내 가스, 비만 등으로 인해 초음파가 제한되는 상황에서도 비교적 안정적으로 평가할 수 있기 때문입니다.
CT에서는 농양이 단순한 액체 저류와 달리 비교적 경계가 있는 액체 집합으로 보이면서 주변 염증 변화와 조영증강되는 벽을 동반할 수 있습니다. 내부에 기포가 보이는 경우도 있지만 기포가 없다고 농양을 배제할 수 있는 것은 아닙니다. 수술 후에는 조직 사이에 액체가 모여 있을 수 있기 때문에 농양 여부를 판단할 때는 크기 하나만 보는 것보다 위치, 벽의 형태, 주변 지방조직 염증, 가스, 인접 장기와의 관계 등을 종합해서 봐야 합니다.
CT는 농양 자체뿐 아니라 다른 수술 후 합병증을 동시에 확인할 수 있다는 장점도 있습니다. 예를 들어 장관 손상이 있거나 국소적인 누출이 의심되는 경우 주변 복강과 후복막을 함께 평가할 수 있고, 장폐색이나 장의 국소적인 염증, 다른 복강 내 액체 저류도 동시에 확인할 수 있습니다. 따라서 환자의 증상이 농양만으로 설명되지 않는 상황에서도 CT가 중요한 정보를 제공할 수 있습니다.
정맥 조영제를 사용할 때는 환자의 신장기능이나 이전 조영제 반응 등도 함께 확인해야 합니다. 모든 환자에게 동일한 CT 프로토콜을 적용하기보다 어떤 임상 질문에 답해야 하는지를 먼저 정하고 그에 적절한 프로토콜을 선택하는 것이 중요합니다. 수술 후 농양이 의심되는 환자에서 단순히 “복부 CT”라고만 생각하지 않고 정맥 조영증강의 필요성과 검사 범위를 영상의학과와 협의하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
성인에서 수술 후 복강 내 농양이 의심되면 CT는 복강 전체의 감염 범위와 농양 위치, 주변 염증 및 다른 합병증을 함께 평가할 수 있어 일반적으로 우선 고려되는 검사입니다.
초음파는 어떤 경우에 도움이 되며 CT와 어떻게 구분할까
초음파는 방사선 노출이 없고 접근성이 좋으며 반복검사가 가능하다는 장점이 있어 특정 환자에서는 유용합니다. 특히 소아에서는 방사선 노출을 줄이기 위해 초음파를 우선 사용하는 전략이 권고될 수 있습니다. 2024년 지침에서도 소아의 복강 내 농양이 의심되는 경우 초음파를 초기 영상검사로 제안하고 있으며, 초음파가 불명확한데 임상적 의심이 지속된다면 CT나 MRI를 후속검사로 고려할 수 있다고 설명합니다.
초음파에서는 액체로 가득 찬 공간과 내부 격벽, 부유물, 주변 조직의 염증 등을 확인할 수 있습니다. 수술 부위에 가까운 국소 농양이나 골반에 위치한 액체 집합은 초음파로 확인하기 비교적 유리할 수 있고, 특정 상황에서는 배액을 위한 접근경로를 확인하는 데에도 도움이 될 수 있습니다. 또한 반복적인 방사선 노출을 피해야 하는 환자에서 추적검사 방법으로 선택될 여지가 있습니다.
하지만 초음파는 검사자의 경험에 따라 결과가 달라질 수 있고 복부 수술 후 장내 가스가 많거나 비만도가 높거나 농양이 깊은 위치에 있으면 평가가 어려울 수 있습니다. 수술 상처나 드레싱, 환자의 통증 때문에 검사자세를 충분히 유지하기 어려운 경우도 제한 요소입니다. 따라서 초음파가 음성이더라도 임상적으로 농양 가능성이 높다면 “초음파가 정상이니 농양은 없다”고 단정하지 않는 것이 중요합니다.
성인에서는 이런 이유로 복강 내 농양이 의심될 때 CT가 더 자주 선택되지만, 환자의 상태와 방사선 노출에 대한 고려, 임신 여부, 병변의 위치에 따라 초음파가 적절한 선택이 될 수 있습니다. 특히 임신 중에는 CT 대신 초음파나 MRI를 초기 영상으로 고려할 수 있으며, 검사 선택은 임신 주수와 임상적 긴급성을 함께 고려해야 합니다.
초음파는 방사선 노출 없이 반복해서 볼 수 있다는 장점이 있지만 수술 후 복부에서는 장내 가스와 체형, 병변 위치에 따라 제한될 수 있어 검사 선택을 환자 상황에 맞춰야 합니다.
제가 만든 아래 표를 참고해보세요!
| 검사 | 장점 | 주의할 점 |
|---|---|---|
| 복부 CT | 복강 전체를 넓게 평가하고 농양과 주변 염증, 다른 합병증을 함께 확인할 수 있습니다. | 방사선 및 조영제 사용 여부를 고려해야 합니다. |
| 복부 초음파 | 방사선이 없고 반복검사가 가능하며 특정 국소 병변에 유용합니다. | 장내 가스, 비만, 병변 위치와 검사자 숙련도에 영향을 받을 수 있습니다. |
| 복부 MRI | 방사선 노출이 없고 특정 상황에서 추가 정보를 제공합니다. | 검사 접근성과 소요시간을 고려해야 합니다. |
| 임상 경과 관찰 | 안정적인 환자에서 불필요한 반복 영상검사를 줄일 수 있습니다. | 상태가 악화되거나 의심이 높다면 영상검사를 미루면 안 됩니다. |
CT에서 수술 후 액체 저류와 실제 복강 내 농양을 구분하는 방법
수술 후 CT에서 가장 어려운 부분은 보이는 액체가 모두 농양은 아니라는 점입니다. 충수절제술 이후에는 수술 부위 주변이나 골반에 소량의 액체가 남거나 염증성 변화가 나타날 수 있습니다. 이런 변화는 수술 직후 정상적인 회복 과정에서도 나타날 수 있으므로 영상 하나만 보고 농양이라고 단정하면 안 됩니다. 실제 농양을 의심할 때는 액체의 위치와 양뿐 아니라 벽의 모양, 조영증강 여부, 내부 가스, 주변 지방침윤, 인접 장기와의 관계, 시간에 따른 변화 등을 함께 확인해야 합니다.
조직화된 농양에서는 비교적 경계가 뚜렷한 액체 공간이 형성되고 벽이 두꺼워지거나 불규칙하게 조영증강되는 모습이 나타날 수 있습니다. 주변 지방조직의 염증성 변화가 동반되기도 합니다. 반면 단순한 수술 후 액체는 얇고 매끈한 형태로 보이면서 특별한 벽 형성이나 주변 조직의 심한 염증이 없는 경우가 많습니다. 하지만 초기 농양은 아직 완전히 조직화되지 않았을 수 있으므로 특정 소견 하나만으로 확정하기 어렵습니다.
농양 내부의 가스는 비교적 도움이 되는 소견이지만 이것 역시 절대적인 기준은 아닙니다. 수술 직후에는 장관과 가까운 부위에 공기가 일시적으로 보일 수 있고, 배액관이 들어가 있다면 장치와 관련된 공기가 관찰될 수 있기 때문입니다. 따라서 “가스가 있으면 무조건 농양” 또는 “가스가 없으면 농양이 아니다”라는 단순한 규칙은 피해야 합니다.
이전 CT가 있다면 비교하는 것이 매우 중요합니다. 기존에는 없던 액체 집합이 새롭게 생겼는지, 기존 액체가 커졌는지, 벽이 점점 두꺼워지고 조영증강되는지 등을 비교하면 농양 형성 가능성을 평가하는 데 도움이 됩니다. 특히 임상적으로 발열과 염증수치 상승이 계속되면서 영상에서 조직화된 액체 집합이 커지고 있다면 감염성 합병증을 더 강하게 의심할 수 있습니다.
농양 위치를 판독문에 명확하게 적어야 하는 이유
복강 내 농양이 확인되면 위치와 크기, 주변 장기와의 관계를 명확하게 기술하는 것이 중요합니다. 항생제만 사용할지, 경피적 배액을 고려할지, 수술적 접근이 필요한지는 농양의 위치와 크기뿐 아니라 주변 장기와의 거리, 안전한 배액 경로가 있는지 등에 따라 달라질 수 있기 때문입니다. 예를 들어 우하복부에 국소 농양이 있다고만 쓰는 것보다 충수절제술 부위와의 관계, 골반 깊숙한 위치인지, 복벽에 가까운지, 장과 접하고 있는지 등을 설명하는 것이 임상팀에 더 유용합니다.
가능하다면 장경을 포함해 병변의 세 방향 크기와 주변 주요 구조물을 설명하고, 다른 복강 내 액체나 가스의 분포도 함께 기술하는 것이 좋습니다. 단일한 크기 기준만으로 배액 여부가 결정되는 것은 아니지만, 치료 계획을 세울 때 영상소견을 객관적으로 비교하는 데 도움이 됩니다.
복강 내 농양 의심 CT 결과가 치료 결정과 어떻게 연결되는가
영상검사의 목적은 농양이라는 이름을 붙이는 것만이 아니라 실제 치료에 필요한 정보를 제공하는 데 있습니다. 성인에서 CT로 복강 내 농양이 확인되면 환자의 전신상태와 농양 위치 및 크기, 배액 가능 여부 등을 종합해 항생제 치료와 함께 경피적 배액이나 추가적인 수술적 처치를 고려할 수 있습니다. 즉 영상의 역할은 “농양이 있다”에서 끝나는 것이 아니라 “어디에 있고, 어느 정도이며, 안전하게 접근할 수 있는가”까지 보여주는 것입니다.
특히 농양의 위치가 접근하기 쉬운지 여부가 중요합니다. 영상의학과에서는 CT에서 병변과 장, 혈관, 복벽 사이의 관계를 확인하고 경피적 배액을 위한 안전한 경로가 있는지 평가할 수 있습니다. 따라서 판독문에서도 단순히 병변을 발견하는 것보다 중재적 시술 관점에서 필요한 해부학적 정보를 제공하면 협진에 도움이 됩니다.
반면 환자가 심하게 불안정하거나 복막염이 광범위하게 의심되거나 영상검사 자체가 치료를 지연시킬 가능성이 있다면 영상보다 신속한 외과적 판단이 우선될 수 있습니다. 영상검사는 치료 결정을 돕는 도구이지 치료를 지연시키는 절대적인 전제가 아니기 때문입니다. 특히 패혈성 쇼크나 진행하는 복막염이 의심되는 상황에서는 환자 상태를 우선적으로 안정시키면서 외과와 함께 치료전략을 결정해야 합니다.
소아에서는 더 신중하게 접근할 필요가 있습니다. 방사선 노출을 줄이기 위해 초음파를 먼저 시행하는 경우가 많고, 초음파가 불명확한데 임상적 의심이 남는다면 CT 또는 MRI를 추가할 수 있습니다. 따라서 소아 환자의 경우 “성인처럼 바로 CT”라는 방식으로 접근하지 말고 검사로 얻을 수 있는 이득과 방사선 노출의 부담을 함께 고려하는 것이 중요합니다.
외과 급성 충수돌기염 수술 후 복강 내 농양 형성 의심 시 추가 초음파 CT 검사 총정리
급성 충수돌기염 수술 후 복강 내 농양이 의심될 때는 발열 하나나 CT에 보이는 액체 하나만으로 결론을 내리기보다 수술 후 경과와 현재 증상, 염증수치, 수술 당시 천공 여부를 함께 평가해야 합니다. 회복이 순조롭게 진행되는 환자에서는 수술 후 소량의 액체 저류나 염증 변화가 나타날 수 있지만, 발열이 지속되거나 다시 발생하고 복통이 악화되며 염증수치가 계속 높다면 국소 감염성 합병증을 의심하고 영상검사를 고려할 수 있습니다.
비임신 성인과 청소년에서 복강 내 농양이 의심되는 경우에는 CT가 일반적으로 우선 고려되는 검사이며, 정맥 조영제를 사용하면 농양벽과 주변 염증 소견을 평가하는 데 도움이 될 수 있습니다. CT에서는 조직화된 액체 집합과 주변 염증, 내부 가스, 조영증강 벽 등을 종합적으로 평가하고 이전 영상과 비교해 새롭게 형성되거나 커지는 병변인지 확인하는 것이 중요합니다. 단순 수술 후 액체와 농양의 구분은 하나의 특징에 의존하지 않고 전체적인 영상과 임상경과를 함께 해석해야 합니다.
초음파는 방사선 노출이 없다는 장점이 있어 소아 환자나 특정 국소 병변에서 유용할 수 있습니다. 다만 장내 가스와 체형, 병변의 깊이, 검사자 경험에 따라 제한될 수 있으므로 초음파가 불명확하면서 임상적 의심이 계속된다면 CT나 MRI 같은 추가 영상검사를 고려할 수 있습니다. 임신 중이라면 상황에 따라 초음파 또는 MRI를 우선 고려할 수 있습니다.
결국 복강 내 농양을 의심하는 영상검사의 목표는 농양을 발견하는 데서 끝나지 않습니다. 위치와 크기, 주변 장기와의 관계, 안전한 배액 경로, 다른 복강 내 합병증 여부를 함께 확인해야 이후 항생제와 경피적 배액, 추가 수술 같은 치료방향을 결정하는 데 도움이 됩니다. 실제 환자에서는 혈역학적 불안정이나 광범위한 복막염처럼 영상검사가 치료를 지연시켜서는 안 되는 상황도 있으므로 환자 상태를 항상 먼저 평가해야 하며, 검사 선택과 시기는 외과·영상의학과·감염 관련 의료진의 협진과 병원 프로토콜에 따라 결정하는 것이 가장 안전합니다.
질문 QnA
충수절제술 후 열이 나면 바로 CT를 찍어야 하나요?
수술 후 발열 자체만으로 즉시 CT를 시행하는 것은 아닙니다. 발열이 지속되거나 다시 나타나는지, 복통이 악화되는지, 염증수치가 어떻게 변하는지, 수술 당시 천공이나 복막염이 있었는지 등을 함께 평가해 영상검사 필요성을 결정합니다. 임상적으로 농양이 의심되는 성인에서는 CT가 일반적으로 중요한 검사입니다.
수술 후 CT에서 액체가 보이면 복강 내 농양인가요?
그렇지 않습니다. 수술 후에는 소량의 액체 저류나 염증성 변화가 나타날 수 있습니다. 농양을 판단할 때는 액체의 크기와 위치뿐 아니라 벽의 조영증강, 주변 염증, 내부 가스, 이전 영상과의 변화 및 환자의 임상상태를 함께 평가해야 합니다.
소아에서 수술 후 복강 내 농양이 의심되면 CT보다 초음파가 먼저인가요?
소아에서는 방사선 노출을 줄이기 위해 초음파를 초기 영상검사로 고려할 수 있습니다. 다만 초음파가 불명확한데 임상적 의심이 계속되면 CT 또는 MRI를 후속검사로 고려할 수 있습니다. 실제 선택은 환자의 상태와 검사 가능성에 따라 달라집니다.
복강 내 농양이 확인되면 무조건 재수술해야 하나요?
모든 농양이 재수술을 필요로 하는 것은 아닙니다. 환자의 전신상태와 농양의 크기와 위치, 안전한 경피적 배액 경로가 있는지 등을 종합해 항생제 치료, 경피적 배액 또는 수술적 치료를 결정할 수 있습니다. 영상검사는 이런 치료 선택에 필요한 위치와 주변 구조 정보를 제공하는 데 중요한 역할을 합니다.
충수돌기염 수술 후 복강 내 농양을 의심할 때는 환자의 임상경과와 영상검사를 따로 보지 않는 것이 가장 중요합니다. 수술 직후 보이는 소량의 액체와 염증 변화는 정상적인 회복 과정에서도 나타날 수 있기 때문에 단순히 CT에 액체가 보인다는 이유만으로 농양이라고 판단해서는 안 됩니다. 반대로 발열이 지속되거나 다시 발생하고 복통이 악화되며 염증수치가 떨어지지 않거나 상승하는 경우, 특히 천공성 충수염이나 복막염이 있었던 환자라면 복강 내 감염 합병증을 적극적으로 평가할 필요가 있습니다. 비임신 성인에서는 복강 내 농양이 의심될 때 CT가 일반적으로 우선 고려되는 검사이며 정맥 조영제를 사용하면 농양벽과 주변 염증을 확인하는 데 도움이 될 수 있습니다. CT에서는 조직화된 액체 집합과 조영증강되는 벽, 주변 지방침윤, 내부 가스, 다른 복강 내 합병증을 함께 확인하고 이전 영상과 비교해 병변이 새롭게 생겼거나 커지는지를 보는 것이 중요합니다. 소아에서는 방사선 노출을 줄이기 위해 초음파를 먼저 고려할 수 있지만 초음파가 불확실한 상태에서 임상적 의심이 지속되면 CT나 MRI를 추가할 수 있습니다. 농양이 확인되었다면 영상의 역할은 단순히 존재 여부를 알려주는 데 그치지 않고 병변의 위치와 크기, 장이나 혈관과의 관계, 안전한 배액 경로 등을 제공해 경피적 배액이나 수술적 치료 여부를 결정하는 데 도움을 주는 것입니다. 다만 환자가 혈역학적으로 불안정하거나 광범위한 복막염이 의심되는 경우에는 영상검사가 치료를 지연시켜서는 안 되므로 외과적 평가와 초기 안정화가 우선될 수 있습니다. 결국 수술 후 복강 내 농양 의심 시 가장 좋은 접근은 환자의 현재 상태를 먼저 평가하고, 성인에서는 필요한 경우 조영증강 CT를 중심으로, 소아에서는 초음파를 우선 고려하면서 영상과 임상경과를 종합해 다음 치료단계를 결정하는 것입니다.